Ein Patient kommt zur Nachkontrolle nach einer Koloskopie. Der Befundbericht ist für die weitere Behandlung relevant und gehört grundsätzlich in die elektronische Patientenakte. Die kurze telefonische Rückfrage wegen eines Folgerezepts dagegen nicht. Doch im Praxisalltag ist die Abgrenzung nicht immer so eindeutig.
Seit dem 1. Oktober 2025 sind Arzt- und Psychotherapiepraxen verpflichtet, bestimmte Daten in die ePA einzustellen. Dabei soll die ePA wichtige Informationen für die weitere Versorgung verfügbar machen. Sie ist jedoch kein vollständiges Abbild jedes Patientenkontakts.
Welche Dokumente müssen Sie einstellen? Wann entscheidet die Patientin oder der Patient? Und welche Informationen bleiben ausschließlich in Ihrer Praxissoftware?
Vier Voraussetzungen für die Befüllung
Eine gesetzliche Pflicht zum Einstellen besteht nur, wenn mehrere Voraussetzungen erfüllt sind:
- Die Daten stammen aus der aktuellen Behandlung.
- Ihre Praxis hat die Daten selbst erhoben.
- Die Informationen liegen elektronisch vor.
- Die Patientin oder der Patient hat dem Einstellen nicht widersprochen.
Fehlt eine dieser Voraussetzungen, besteht in der Regel keine Befüllungspflicht. Das gilt beispielsweise für alte Papierbefunde, die eine Patientin zum Termin mitbringt. Ihre Praxis muss diese Dokumente nicht eigens digitalisieren.
Aktuell können Praxen Dokumente ausschließlich als PDF/A in die ePA einstellen. Liegt ein Dokument in einem anderen Format vor, muss die Praxis es laut KBV nicht allein für den Upload umwandeln.
Diese Dokumente müssen Praxen in die ePA einstellen
Sofern die genannten Voraussetzungen erfüllt sind, gehören insbesondere folgende Dokumente in die ePA:
Befundberichte
Dazu zählen Berichte über selbst durchgeführte diagnostische oder therapeutische Maßnahmen. Das betrifft invasive und chirurgische ebenso wie nichtinvasive und konservative Maßnahmen.
Typische Beispiele sind:
- der Befundbericht nach einer ambulanten Operation,
- der Bericht über eine Koloskopie,
- ein kardiologischer Untersuchungsbefund,
- ein fachärztlicher Befundbericht nach abgeschlossener Diagnostik.
Nicht jede Untersuchung erfordert jedoch einen eigenen Bericht für die ePA. Ein unkomplizierter Infekt, eine Blutdruckkontrolle oder ein kurzer Beratungskontakt muss nicht automatisch als gesondertes Dokument eingestellt werden. Entscheidend ist, ob ein Befundbericht entstanden ist, der für die weitere Versorgung relevant sein kann.
Befunddaten aus der bildgebenden Diagnostik
Eigene Befunde aus bildgebenden Verfahren gehören ebenfalls in die ePA. Gemeint ist zunächst der schriftliche Befund, nicht zwingend das vollständige Bildmaterial.
Eine radiologische Beurteilung kann beispielsweise als PDF/A eingestellt werden. Große Bilddateien im DICOM-Format lassen sich derzeit nicht regulär als Dokument in die ePA hochladen.
Laborbefunde
Elektronisch vorliegende Laborbefunde aus der aktuellen Behandlung sind einzustellen, sofern kein Widerspruch vorliegt. Das kann beispielsweise ein für die weitere Therapie relevanter Blutbefund sein.
Dabei ist eine sorgfältige Zuordnung wichtig. Vor dem Upload sollte klar sein, dass das Dokument zur richtigen Patientin oder zum richtigen Patienten gehört und vollständig ist.
Elektronische Arztbriefe
Auch eArztbriefe gehören zu den gesetzlich vorgesehenen Dokumenten. Das Einstellen in die ePA ersetzt allerdings nicht automatisch die direkte Kommunikation mit der weiterbehandelnden Praxis.
Ein Beispiel: Sie überweisen einen Patienten zur fachärztlichen Mitbehandlung und möchten der Kollegin einen relevanten Arztbrief zukommen lassen. Dann sollten Sie den vorgesehenen Übermittlungsweg, etwa KIM, weiterhin nutzen. Allein durch die Ablage in der ePA können Sie nicht sicherstellen, dass die empfangende Praxis den Brief rechtzeitig wahrnimmt.
Eine aktuelle Übersicht der Pflichtdokumente bietet die KBV in ihrer ePA-Praxisinformation.
Welche Daten kommen automatisch in die ePA?
Nicht alle Inhalte müssen von der Praxis hochgeladen werden. Die elektronische Medikationsliste wird beispielsweise aus den Verordnungs- und Abgabedaten des E-Rezepts gespeist. Dafür ist kein zusätzlicher manueller Eintrag erforderlich.
Die Liste enthält jedoch nur Arzneimittel, die über das E-Rezept verordnet und entsprechend verarbeitet wurden. Privatrezepte, Selbstmedikation oder andere nicht erfasste Präparate können fehlen. Für die Anamnese und die Prüfung der aktuellen Medikation bleibt das Gespräch mit der Patientin oder dem Patienten deshalb unverzichtbar.
Versicherte können der Bereitstellung der Medikationsliste außerdem widersprechen oder deren Sichtbarkeit einschränken. Eine fehlende Liste bedeutet somit nicht automatisch, dass keine Medikamente eingenommen werden.
Diese Daten stellen Sie auf Wunsch ein
Patientinnen und Patienten können verlangen, dass weitere elektronisch vorliegende und behandlungsrelevante Daten aus der aktuellen Behandlung in ihre ePA übernommen werden. Dazu können gehören:
- Diagnosen und weitere Befunddaten,
- Daten aus Disease-Management-Programmen,
- die Patientenkopie einer elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung,
- Erklärungen zur Organ- und Gewebespende,
- Vorsorgevollmachten,
- Patientenverfügungen,
- weitere Auszüge aus der Behandlungsdokumentation.
Hier gilt ein wichtiger Unterschied: Bei freiwilligen Daten, die auf Wunsch eingestellt werden, ist eine Einwilligung erforderlich. Diese sollte nachvollziehbar in der Behandlungsdokumentation festgehalten werden.
Was gehört nicht automatisch in die ePA?
Die ePA ist keine vollständige Kopie Ihrer lokalen Patientenakte. Deshalb müssen Sie nicht jeden Arbeitsschritt und jeden Kontakt hochladen.
Nicht automatisch in die ePA gehören beispielsweise:
- interne Notizen,
- Terminabsprachen,
- organisatorische Vermerke,
- die vollständige Verlaufsdokumentation,
- jede einzelne Diagnose oder Untersuchung,
- handschriftliche Altunterlagen,
- Dokumente, die nicht elektronisch vorliegen,
- Informationen, deren Einstellung die Patientin oder der Patient widersprochen hat.
Auch eine vollständige Übertragung älterer Praxisdaten ist nicht vorgesehen. Entscheidend ist grundsätzlich die aktuelle Behandlungssituation.
Besonders sensible Daten erfordern einen ausdrücklichen Hinweis
Besondere Vorsicht ist bei Informationen geboten, deren Bekanntwerden zu Diskriminierung oder Stigmatisierung führen könnte. Das Gesetz nennt insbesondere Daten zu:
- psychischen Erkrankungen,
- sexuell übertragbaren Infektionen,
- Schwangerschaftsabbrüchen.
Bevor solche Informationen eingestellt werden, müssen Ärztinnen, Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ausdrücklich auf das Widerspruchsrecht hinweisen. Ein erklärter Widerspruch ist nachvollziehbar in der lokalen Behandlungsdokumentation festzuhalten.
Das ist nicht mit einer generellen Empfehlung gleichzusetzen, sensible Daten aus der ePA herauszuhalten. Sie können für eine sichere Behandlung sehr wichtig sein. Die Entscheidung über das Einstellen liegt nach dem vorgeschriebenen Hinweis jedoch bei der Patientin oder dem Patienten.
Was ist bei einem Widerspruch zu tun?
Versicherte können der ePA insgesamt, dem Zugriff einer bestimmten Praxis oder dem Einstellen einzelner Dokumente widersprechen. Widerspricht eine Patientin beispielsweise dem Hochladen eines bestimmten Befundberichts, darf die Praxis diesen nicht einstellen.
Der Widerspruch gegen gesetzlich vorgesehene Pflichtdaten muss nachvollziehbar in der Behandlungsdokumentation vermerkt werden. Eine mögliche Formulierung lautet:
„Patientin wurde über die vorgesehene Einstellung des Befundberichts in die ePA informiert und widerspricht der Übertragung.“
Die medizinische Information selbst bleibt selbstverständlich Bestandteil der lokalen Behandlungsdokumentation.
Die ePA ersetzt weder Anamnese noch Praxisdokumentation
Die ePA unterstützt die Behandlung, ersetzt aber nicht die Patientenakte im Praxisverwaltungssystem. Ihre Praxis muss weiterhin alle medizinisch relevanten Informationen zeitnah und vollständig lokal dokumentieren.
Ebenso wenig besteht eine Pflicht, die gesamte ePA bei jedem Termin routinemäßig zu durchsuchen. Grundlage der Behandlung bleibt das anamnestische Gespräch. Ergeben sich daraus Hinweise auf relevante Dokumente, sollten diese allerdings eingesehen werden.
Berichtet ein Patient mit Oberbauchbeschwerden beispielsweise von einer kürzlich erfolgten Gastroskopie und verweist auf den Befund in seiner ePA, ist die Einsicht für die aktuelle Behandlung naheliegend. Bei einem unkomplizierten Termin ohne entsprechenden Hinweis müssen Sie dagegen nicht vorsorglich sämtliche Inhalte prüfen.
So schaffen Sie einen verlässlichen Ablauf im Praxisteam
Klare Zuständigkeiten verhindern, dass Dokumente doppelt, verspätet oder ohne Beachtung eines Widerspruchs eingestellt werden. Für den Praxisalltag empfiehlt sich ein kurzer, verbindlicher Ablauf:
- Prüfen Sie, ob das Dokument aus der aktuellen Behandlung stammt und elektronisch vorliegt.
- Klären Sie, ob es sich um ein Pflichtdokument oder um eine Einstellung auf Wunsch handelt.
- Beachten Sie vorhandene Zugriffsbeschränkungen und Widersprüche.
- Informieren Sie bei besonders sensiblen Daten ausdrücklich über das Widerspruchsrecht.
- Kontrollieren Sie Patientenzuordnung, Inhalt und Dokumentenart.
- Stellen Sie für die Weiterbehandlung wichtige Dokumente zeitnah ein.
- Dokumentieren Sie Widersprüche und erforderliche Einwilligungen im Praxisverwaltungssystem.
Das Einstellen kann innerhalb des Praxisteams delegiert werden. Die ärztliche oder psychotherapeutische Verantwortung für die korrekte Auswahl und Zuordnung bleibt davon unberührt.
Fazit: Nicht alles gehört in die ePA, aber das Richtige sollte zuverlässig ankommen
Die ePA soll behandlungsrelevante Informationen verfügbar machen. Sie ist weder ein digitales Sammelarchiv noch ein Ersatz für die Dokumentation im Praxisverwaltungssystem.
Für Praxen sind vier Fragen entscheidend: Stammt das Dokument aus der aktuellen Behandlung? Hat die Praxis die Daten selbst erhoben? Liegt es elektronisch vor? Besteht ein Widerspruch? Ein klar geregelter Arbeitsablauf hilft, diese Prüfung sicher in den Praxisalltag zu integrieren.
Sie möchten die ePA-Prozesse in Ihrer Praxissoftware effizient organisieren oder Ihr Team auf den sicheren Umgang mit digitalen Dokumenten vorbereiten? Sprechen Sie Delfs an. Wir unterstützen Sie bei der technischen Einrichtung und bei praxistauglichen Abläufen rund um Ihre Praxis-IT.
Stand: Juli 2026. Der Beitrag bietet eine allgemeine Orientierung und ersetzt keine rechtliche Beratung.
